resume keperawatan

BAB II
RESUME KEPERAWATAN

Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada hari Minggu tanggal 22 Juni 2008 pada pukul 17.00 WIB oleh Ayik Zulia Setiarini di ruang Rahmat W9 RS Purbowangi.
Identitas pasien
Pasien bernama Nn. K jenis kelamin perempuan dengan umur 16 th agama islam pendidikan SMP bekerja sebagai pembantu rumah tangga alamat Jladri RT 2 RW VI Kecamatan Buayan Kabupaten Kebumen. Dengan diagnosa post operasi eksisi FAM sinistra hari ke-2, nomor CM 041752 tanggal 20 Juni 2008.
Riwayat keperawatan
Pasien datang pada tanggal 20 Juni 2008 dengan keluhan payudara kiri terdapat benjolan kenyal dan nyeri. Nyeri seperti ditusuk di sekitar benjolan, timbul ±5-10 menit, skala nyeri : 8 dan di DX FAM Sinistra. Kemudian pasien di kirim ke ruang Rahmat W9 dengan TD: 110/70 mmHg, HR: 86x/mnt, RR: 18x/mnt, S: 36,50C. Pada pukul 10.00 WIB dilakukan pemeriksaan laboratorium dengan hasil Hb 12,6 gr%, Leukosit 4200 /m3, Golongan darah B dan Gula sewaktu 138 mgr/dl.
Pada pkl 18.00 wib dilakukan operasi Exici FAM Sinistra dengan anestesi GA dan operasi selesai pkl 18.30wib. Diameter tumor yang sudah diangkat 2,5 cm. Dan dilakukan pemeriksaan Patologi Anatomi untuk tumor yang sudah diangkat di Jogjakarta. Terapi yang diberikan adalah Amoxcillin 3x500mg/oral dan Asam mefenamat 3x500mg/oral.
Pengkajian fokus
Pengkajian dilakukan pada hari Minggu tanggal 22 Juni 2008 pada pukul 17.00 WIB pasien mengeluh nyeri, nyeri timbul di luka post operasi, nyeri senut-senut, nyeri bertambah saat bergerak, nyeri timbul ± 5 menit kemudian hilang dan skala nyeri: 6, terdapat luka tertutup post op eksisi FAM sinistra. TD: 90/60mmHg, N: 76x/mnt, RR: 20x/mnt, S: 36,50C. Pasien tampak bingung dan bertanya-tanya tentang penyakit dan penanganannya, pasien juga bertanya hasil pemeriksaan patologi anatomi.
Analisa Data dan Diagnosa Keperawatan
Analisa data
Data subyektif pasien mengatakan nyeri di daerah luka post op, nyeri seperti ditusuk-tusuk, bertambah jika bergerak, nyeri datang ± 5 menit kemudian hilang, skala nyeri 6, data obyektif klien terlihat menahan nyeri, pasien mengernyitkan dahi, tingkah laku berhati-hati, terdapat luka post op eksisi FAM sinistra, dari data tersebut penulis mengangkat masalah nyeri akut dengan penyebab diskontinuitas jaringan. Data subyektif pasien tidak tahu tentang kondisi penyakitnya, pasien cemas dengan hasil pemeriksaan patologi anatomi apakah tumor ganas atau tidak yang belum diketahui hasilnya, data obyektif klien terlihat bingung dan bertanya tentang penyakitnya, dari data tersebut penulis mengangkat masalah kurang pengetahuan tentang kondisi prognisis dengan penyebab kurang informasi. Penulis juga menemukan data obyektif terdapat luka post operasi eksisi FAM sinistra , dari data tersebut penulis mengangkat masalah keperawatan resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pintu masuk mikriorganisme.
Diagnosa keperawatan sesuai dengan prioritas
Nyeri akut berhubungan dengan diskontinuitas jaringan.
Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pintu masuk mikroorganisme.
Kurang pengetahuan tentang kondisi prognosis berhubungan dengan kurang informasi.
Intervensi, Implementasi dan Evaluasi
Nyeri akut berhubungan dengan diskontinuitas jaringan.
Tujuan dari diagnosa di atas adalah setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan nyeri hilang atau berkurang dan pasien bisa istirahat. Untuk mengatasi masalah diatas penulis mempunyai beberapa rencana tindakan yaitu antara lain monitor TTV, kaji skala nyeri dan intensitas, beri posisi yang nyaman, ajarkan teknik distraksi dan relaksasi, ciptakan lingkungan yang nyaman dan kolaborasi pemberian analgetik.
Dalam mencapai tujuan dari masalah diatas penulis melakukan tindakan yang sudah direncanakan antara lain pada tanggal 22 Juni 2008 pukul 17.00 WIB mengkaji skala nyeri dan intensitasnya (1-10), pasien mengatakan nyeri di daerah luka post op, nyeri seperti ditusuk-tusuk, bertambah jika bergerak, nyeri datang ±5 menit kemudian hilang, skala nyeri : 6, data obyektif klien terlihat menahan nyeri dan pada saat itu juga penulis mengajarkan teknik relaksasi nafas panjang, memberikan posisi yang nyaman (semi fowler)dan mengkaji TTV. Respon pasien dengan intervensi diatas adalah klien meras lebih nyaman. Pada tanggal 23 Juni pukul 08.00 WIB penulis mengkaji nyeri pasien dan respon pasien mengatakan kondisi nyerinya masih sama, kemudian penulis mengajarkan teknik distraksi dan relaksai respon pasien mengatakan nyerinya berkurang. Pada pukul 12.00 WIB penulis memberikan obat Asam Mefenamat 500 mg kepada pasien dan pasien meminum obatnya.
Hasil evaluasi yang dilakukan pada tanggal 23 Juni 2008 pukul 13.00 WIB pasien mengatakan nyeri berkurang dengan skala nyeri 4, pasien tampak rileks, pasien meminum obat analgetik, berarti masalah teratasi dan lanjutkan intervensi anjurkan pasien menggunakan relaksasi distraksi yang sudah diajarkan dan meminum obat secara tepat waktu.
Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan terdapatnya pintu masuk mikroorganisme.
Tujuan dari diagnosa di atas adalah setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan resiko infeksi dapat teratasi dengan tidak ditemukannya tanda-tanda infeksi dan penyembuhan luka tepat waktu. Untuk mengatasi masalah diatas penulis mempunyai beberapa rencana tindakan yaitu antara lain monitor TTV, tekankan teknik aseptic dalam perawatan, tekankankan pentingnya kebersihan lingkungan dan pasien, kolaborasi dalam pemberian antibiotik dan kolaborasi pemeriksaan laboratorium.
Dalam mencapai tujuan dari masalah diatas penulis melakukan tindakan yang sudah direncanakan antara lain pada tanggal 23 Juni 2008 pukul 10.30 WIB penulis mengganti balutan luka post operasi eksisi FAM sinistra dengan teknik aseptic serta mengkaji tanda-tanda infeksi. Respon pasien dengan intervensi diatas pasien kooperatif saat dilakukan ganti balut, terdapat luka insisi dengan panjang 5cm dan 5 buah jahitan, luka bersih, kering, dan tidak terdapat tanda-tanda infeksi. Pada pukul 12.00 WIB penulis memberikan obat Amoxcillin 500mg dan pasien meminumnya.
Hasil evaluasi selama penulis melakukan asuhan keperawatan pada tanggal 23 Juni 2008 pukul 13.00WIB yaitu resiko tinggi penyebaran infeksi teratasi, meskipun masalah penyebaran infeksi belum terjadi tetapi masalah resiko tinggi infeksi tetap ada karena adanya luka post op eksisi FAM sebagai tempat masuk kuman. Untuk intervensi selanjutnya pertahankan perawatan luka rutin dengan teknik septic aseptic dan kolaborasi.
Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi.
Tujuan dari diagnosa di atas adalah setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 30 menit diharapkan klien tidak bertanya lagi tentang penyakitnya dan klien tidak cemas lagi. Untuk mengatasi masalah diatas penulis mempunyai beberapa tindakan yaitu antara lain kaji tingkat pengetahuan klien, beri penjelasan singkat tentang penyakitnya, berikan pendidikan kesehatan tentang penyakit dan penanganannya. Dalam mencapai tujuan dari masalah diatas penulis melakukan tindakan yang sudah direncanakan antara lain mengkaji tingkat pengetahuan klien dan respon pasien hanya lulus SMP dan kurang tahu tentang penyakitnya. Pada tanggal 23 Juni 2008 pukul 11.15 WIB penulis memberikan pendidikan kesehatan tentang penyakit FAM yaitu meliputi pengertian, tanda gejala, penanganan dan perawatan luka di rumah yang meliputi luka tidak boleh dibasahi, jangan menyentuh area luka, pertahankan kebersihan, makan-makanan yang bergizi, kurangi aktivitas yang berat dan control tepat waktu dengan respon pasien terlihat memperhatikan dan mengerti serta mampu menjawab pertanyaan dengan sederhana.
Hasil evaluasi untuk masalah kurang pengetahuan tentang kondisi prognosis b.d kurang informasi teratasi dengan baik, hasilnya pasien paham dan mengerti, tidak cemas lagi serta mampu menjwab pertanyaan secara sederhana.